Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с новообразованиями центральной нервной системы

Национальный правовой Интернет-портал Республики Беларусь, 01.08.2026, 11-3/45112 1 ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ 29 мая 2026 г. № 63 Об утверждении клинического протокола На основании абзаца девятого части первой статьи 1 Закона Респу блики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении», подпункта 8.3 пункта 8 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446, Министерство здравоохранения Республики Беларусь ПОСТАНОВЛЯЕТ: 1. Утвердить клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с новообразованиями центральной нервной системы» (прилагается). 2. Главу 35 клинического протокола «Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований», утвержденного постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 6 июля 2018 г. № 60, исключить. 3. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования. Министр А.В.Ходжаев СОГЛАСОВАНО Брестский областной исполнительный комитет Витебский областной исполнительный комитет Гомельский областной исполнительный комитет Гродненский областной исполнительный комитет Могилевский областной исполнительный комитет Минский областной исполнительный комитет Минский городской исполнительный комитет Управление делами Президента Республики Беларусь Национальный правовой Интернет-портал Республики Беларусь, 01.08.2026, 11-3/45112 2 УТВЕРЖДЕНО Постановление Министерства здравоохраненияРеспублики Беларусь 29.05.2026 № 63 КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с новообразованиями центральной нервной системы» ГЛАВА 1 ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ 1. Настоящий клинический протокол устанавливает общие требовани я к оказанию медицинской помощи пациентам (взрослое население) с новообразованиями центральной нервной системы (далее, если не установлено иное, – ЦНС) (шифр по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее – МКБ-10): C70 Злокачественное новообразование мозговых оболочек; C71 Злокачественное новообразование головного мозга; C72 Злокачественное новообразование спинного мозга, черепных нервов и других отделов центральной нервной системы; C75 Злокачественное новообразование других эндокринных желез и родственных структур; С83 Нефолликулярная лимфома; D32 Доброкачественное новообразование мозговых оболочек; D33 Доброкачественное новообразование головного мозга и других отделов центральной нервной системы; D35 Доброкачественное новообразование других и неуточненных эндокринных желез; D42 Новообразование неопределенного или неизвестного характера мозговых оболочек; D43 Новообразование неопределенного или неизвестного характера головного мозга и центральной нервной системы; D44 Новообразование неопределенного или неизвестного характера эндокринных желез). Наряду с шифрами МКБ-10 в настоящем клиническом протоколе для кодирования новообразований ЦНС используются коды Международной классификации онкологических заболеваний (далее – МКБ-О) – системы кодирования новообразований по топографии (месту расположения) и морфологии (типу ткани). Пятизначный морфологический код по МКБ-О описывает гистологический тип новообразования и его биологические свойства (степень злокачественности). 2. Для целей настоящего клинического протокола используются основные термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь «О здравоохранении». 3. Первичную диагностику новообразований ЦНС у пациентов в амбулаторных и стационарных условиях осуществляют врачи общей практики, врачи-терапевты, врачи-неврологи, а также врачи-онкологи (при выявлении метастатического поражения ЦНС у пациентов с ранее установленным диагнозом злокачественного новообразования). 4. Все пациенты с подозрением на новообразование ЦНС направляются на консультацию к врачу-нейрохирургу для определения необходимости и оперативности проведения хирургического вмешательства. 5. Направление пациентов с новообразованиями ЦНС в организации здравоохранения для оказания им медицинской помощи в стационарных условиях осуществляется в соответствии с пунктами 4–10 Инструкции о порядке направления пациентов для получения медицинской помощи в организации здравоохранения, утвержденной постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 7 октября 2025 г. № 137. 6. Хирургическое лечение пациентов со злокачественными новообразованиями ЦНС проводится в государственном учреждении «Республиканский научно-практический центр онкологии и медицинской радиологии имени Н.Н.Александрова», а также Национальный правовой Интернет-портал Республики Беларусь, 01.08.2026, 11-3/45112 3 в нейрохирургических отделениях других больничных организаций при наличии медицинских показаний к оказанию экстренной и (или) неотложной медицинской помощи. Молекулярно-генетические исследования злокачественных новообразований ЦНС проводятся в Республиканской молекулярно-генетической лаборатории канцерогенеза при государственном учреждении «Республиканский научно-практический центр онкологии и медицинской радиологии имени Н.Н.Александрова». 7. Оказание паллиативной медицинской помощи пациентам с новообразованиями ЦНС осуществляется с учетом медицинских показаний и медицинских противопоказаний по перечню согласно приложению к постановлению Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 24 декабря 2014 г. № 107 «О вопросах организации оказания медико-социальной и паллиативной медицинской помощи», в соответствии с клиническим протоколом «Фармакотерапия основных патологических симптомов (синдромов) при оказании паллиативной медицинской помощи пациентам (взрослое население) в стационарных, амбулаторных условиях и на дому», утвержденным постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 7 сентября 2022 г. № 96. 8. В настоящем клиническом протоколе приведены базовые схемы фармакотерапии, включающие основные фармакотерапевтические группы лекарственных препаратов (далее – ЛП). 9. ЛП и медицинские изделия (далее – МИ) назначают и применяют в соответствии с настоящим клиническим протоколом с учетом всех индивидуальных особенностей пациента (медицинских противопоказаний, аллергологического и фармакологического анамнезов) и клинико-фармакологической характеристики ЛП и МИ. 10. Применение ЛП осуществляется по медицинским показаниям в соответствии с инструкцией по медицинскому применению (листком-вкладышем). Допускается включение в схему лечения ЛП по медицинским показаниям или в режиме дозирования, не указанными инструкцией по медицинскому применению (листками-вкладышами) и общей характеристикой ЛП (off-label), с дополнительным обоснованием и указанием особых условий назначения, способа применения, дозы, длительности и кратности приема. 11. В каждой конкретной ситуации в интересах пациента при наличии медицинских показаний (по жизненным показаниям, с учетом индивидуальной непереносимости и (или) чувствительности) решением врачебного консилиума объем диагностики и лечения может быть расширен с использованием других методов, не включенных в настоящий клинический протокол. 12. В настоящем клиническом протоколе используются следующие сокращения и условные обозначения: АлАТ – аланинаминотрансфераза; АсАТ – аспартатаминотрансфераза; АФП – альфа-фетопротеин; ВИЧ – вирус иммунодефицита человека; КВ – контрастное вещество; КСО – краниоспинальное облучение; КУ – контрастное усиление; ЛТ – лучевая терапия, радиотерапия; МР – магнитно-резонансный; МРТ – магнитно-резонансная томография (томограмма); МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография; МХТ – монохимиотерапия; РОД – разовая очаговая доза; СМЖ – спинномозговая жидкость; СОД – суммарная очаговая доза; СРХ – стереотаксическая радиохирургия; Национальный правовой Интернет-портал Республики Беларусь, 01.08.2026, 11-3/45112 4 T2-ВИ/FLAIR последовательности на МРТ – два взаимодополняющих р ежима визуализации, при использовании в комбинации T2-ВИ (общая картина) + FLAIR (скрытые очаги) дающие полную картину патологии и позволяющие лучше диагностировать поражения ЦНС, находящиеся близко к желудочкам или субарахноидальному пространству; ТМО – твердая мозговая оболочка; ТГСК – трансплантация гемопоэтических стволовых клеток; УЗИ – ультразвуковое исследование; фМРТ – функциональная МРТ; -ХГЧ – бета-хорионический гонадотропин человеческий; ХЛТ – химиолучевая терапия; ХТ – химиотерапия; ЭКГ – электрокардиография; 1p/19q коделеция – совместная утрата короткого плеча хромосомы 1 (1p) и длинного плеча хромосомы 19 (19q); 18F-ФДГ–ПЭТ/КТ – позитронная эмиссионная томография с 18F-фтордезоксиглюкозой, совмещенная с компьютерной томографией; CDKN2A/B (Cyclin-Dependent Kinase Inhibitor 2A/2B) – ингибиторы циклин-зависимых киназ 2A и 2B; CTV (Clinical Tumor Volume) – клинический объем облучения (включает Gross Tumor Volume + объем возможного субклинического распространения опухоли); DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) – международный стандарт для создания, хранения, передачи и визуализации цифровых медицинских изображений и сопутствующей информации, обеспечивающий совместимость между различным медицинским оборудованием (МСКТ, МРТ, УЗИ, рентген) и программным обеспечением; EANO (European Association of Neuro-Oncology) – Европейская ассоциация по нейроонкологии; EANS (European Association for Neurosurgical Societies) – Европейская ассоциация нейрохирургических сообществ; ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group, в настоящее время: ECOG-ACRIN Cancer Research Group) – исследовательская группа (США), разработавшая пятибалльную шкалу, используемую для оценки общего состояния онкологического пациента; EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor) – рецептор эпидермального фактора роста; FLAIR (Fluid-Attenuated Inversion Recovery) – режим визуализации на МРТ, модифицированная T2-последовательность с инверсией, использующая специальное время инверсии (TI) для «выключения» (подавления) сигнала от свободной жидкости (например, СМЖ); gain 7/loss 10 (+7/-10) кариотип – хромосомная аберрация (трисомия 7-й хромосомы и моносомия 10-й хромосомы), являющаяся характерным маркером глиом; G (Grade) – степень злокачественности, гистологический показатель, описывающий, насколько сильно опухолевые клетки отличаются от нормальных, что влияет на их агрессивность и прогноз; GTV (Gross Tumor Volume) – видимый (определяемый при МСКТ и (или) МРТ) объем опухоли; H3-3A – ген, кодирующий вариант гистона H3.3 – ключевого белка хроматина, его точечные мутации (прежде всего K27M и G34R/V) определяют отдельные молекулярные подтипы диффузных высокозлокачественных глиом; H3-дикий тип (IDH-дикий тип) – нормальный (референсный) вариант гена/белка, который преобладает в популяции (вариант гена/белка без выявляемой патологической мутации/перестройки в анализируемом участке/гене); IDH – изоцитратдегидрогеназа; MGMT (O[6]-methylguanine-DNA methyltransferase) – O[6]-метилгуанин-ДНК-метилтрансфераза – фермент репарации ДНК; Национальный правовой Интернет-портал Республики Беларусь, 01.08.2026, 11-3/45112 5 PCV – схема ХТ, включающая комбинацию трех ЛП (прокарбазин + ло мустин + винкристин); PTV (Planning Tumor Volume) – планируемый объем облучения; формируется путем добавления к CTV дополнительного объема с учетом погрешности при укладке пациента и планировании ЛТ (обычно PTV = CTV + 0,5 см); RANO (Research Application of Neuro-Oncology) – исследовательская группа, разработавшая стандартизированные критерии оценки ответа новообразований головного мозга на лечение (RANO criteria) для унификации результатов исследований; TERT (Telomerase Reverse Transcriptase) – теломеразная обратная транскриптаза; WBRT (Whole Brain Radiation Therapy) – облучение всего головного мозга; WHO (World Health Organization) – Всемирная организация здравоохранения. ГЛАВА 2 КЛАССИФИКАЦИЯ НОВООБРАЗОВАНИЙ ЦНС 13. Новообразования ЦНС классифицируются по: 13.1. происхождению: первичные: возникают из клеток головного или спинного мозга и их оболочек; вторичные (метастатические): распространяются из других органов; 13.2. гистологическому типу: глиальные, глионейрональные и нейрональные; опухоли сосудистого сплетения; эмбриональные опухоли; опухоли пинеальной области; опухоли черепных и параспинальных нервов; менингиомы; мезенхимальные, неменинготелиальные опухоли; меланоцитарные опухоли; гематолимфоидные опухоли; герминоклеточные опухоли; опухоли селлярной области. 14. Среди первичных новообразований ЦНС наиболее часто встречаются менингиомы, глиомы и аденомы гипофиза. Среди внемозговых новообразований наиболее распространены менингиомы. Подавляющее большинство внутримозговых новообразований составляют глиомы, реже встречаются глионейрональные и нейрональные опухоли. Аденомы гипофиза (гипофизарные нейроэндокринные опухоли) составляют большинство новообразований селлярной области. Более редкими вариантами новообразований ЦНС являются эмбриональные опухоли, опухоли пинеальной области, опухоли черепных и параспинальных нервов, мезенхимальные неменинготелиальные опухоли, меланоцитарные опухоли, гематолимфоидные опухоли, герминоклеточные опухоли и опухоли селлярной области, не относящиеся к аденомам гипофиза. 15. Вторичные новообразования ЦНС включают метастазы в вещество и оболочки головного и спинного мозга различных солидных опухолей. 16. В классификации новообразований ЦНС согласно приложению 1 для определения гистологического типа и степени злокачественности используется интеграция морфологических признаков, иммунофенотипа и молекулярно-генетических черт новообразований. При этом, критерии степени злокачественности (Grade) определены для каждой нозологической единицы индивидуально. 17. Молекулярно-генетические маркеры – необходимое условие для постановки диагноза глиом. У пациентов основными молекулярно-генетическими маркерами являются: мутации в генах IDH1/2; Национальный правовой Интернет-портал Республики Беларусь, 01.08.2026, 11-3/45112 6 коделеция 1p/19q; мутации в гене H3-3A (H3 K27, H3 G34); мутации в промоторной области гена TERT; амплификация гена EGFR; gain 7/loss 10 (+7/-10) кариотип; гомозиготная делеция гена CDKN2A/B. Алгоритм классификации диффузных глиом представлен в приложении 2. 18. Диффузные глиомы являются разнородной группой, и подходы к их лечению базируются на определении морфологической принадлежности с использованием молекулярно-генетического профилирования, а также на учете индивидуальных факторов пациента (возраст, функциональный статус). Данный тип новообразований относится к неизлечимым и в большинстве случаев приводит к летальному исходу, однако для многих пациентов достижима длительная ремиссия заболевания. При этом важным является сохранение функционального статуса, так как большинство методов специального лечения при опухолях ЦНС связаны с высоким риском инвалидизации. Диффузные глиомы взрослого типа представлены тремя ключевыми типами: астроцитома, IDH-мутантная; олигодендроглиома, IDH-мутантная, с коделецией 1p/19q; глиобластома, IDH-дикий тип. IDH-мутантная астроцитома в зависимости от клеточности и митотической активности, а также наличия некрозов и микрососудистых пролифераций может иметь Grade 2–4; выявление гомозиготной делеции CDKN2A/B определяет Grade 4. IDH-мутантная олигодендроглиома с коделецией 1p/19q в зависимости от митотической активности, наличия микрососудистых пролифераций и некроза может иметь Grade 2–3. Глиобластома, IDH-дикий тип определяется как Grade 4 диффузная глиальная опухоль без мутаций в генах IDH и H3-3A, имеющая любой из следующих гистологических или молекулярно-генетических критериев: наличие микрососудистых пролифераций, некрозов; мутации в промоторной области гена TERT; амплификация гена EGFR; кариотип gain 7/loss 10 (+7/-10). 19. Менингиомы имеют Grade 1–3. Степень злокачественности определяется исходя из гистологических характеристик опухоли, морфологического типа, митотической активности, наличия либо отсутствия инвазии ткани головного мозга. Менингиома может быть классифицирована как Grade 3 при наличии мутации в промоторной области гена TERT и (или) гомозиготной делеции гена CDKN2A/B. 20. У пациентов с первичными новообразованиями головного мозга основным прогностическим критерием является гистологический тип и степень злокачественности (Grade) в соответствии с классификацией новообразований. Важными прогностическими критериями являются молекулярно-генетические особенности новообразования. В ряде случаев прогноз заболевания зависит не от степени злокачественности, а от локализации опухоли и возможности ее тотального удаления. Кроме того, прогноз заболевания находится в обратной зависимости от возраста и в прямой зависимости от функционального статуса пациентов. Для определения функционального статуса используются шкала Карновского и (или) шкала ECOG, при этом также учитывается влияние неврологического дефицита. ГЛАВА 3 ДИАГНОСТИКА НОВООБРАЗОВАНИЙ ЦНС 21. Обязательные диагностические мероприятия при установлении д иагноза новообразования ЦНС: сбор анамнеза и общее физикальное обследование; Национальный правовой Интернет-портал Республики Беларусь, 01.08.2026, 11-3/45112 7 осмотр врача-невролога, врача-нейрохирурга; оценка функционального статуса по шкале Карновского и (или) шкале ECOG; инструментальные исследования: МРТ головного и (или) спинного мозга с КУ; МСКТ головного и (или) спинного мозга с КУ (при наличии кардиостимуляторов, ферромагнитных имплантов или технической невозможности выполнения МРТ); рентгенография органов грудной клетки; ЭКГ; лабораторные исследования: определение группы крови, резус-фактора, серореакция на сифилис; общий анализ крови; общий анализ мочи; биохимическое исследование крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, АлАТ, АсАТ, электролиты – натрий, калий, магний, хлор); коагулограмма (по медицинским показаниям); анализ крови на ВИЧ-инфекцию, маркеры парентеральных гепатитов. 22. Дополнительные диагностические мероприятия (по медицинским показаниям): осмотр врача-офтальмолога; УЗИ вен нижних конечностей (при планировании нейрохирургического вмешательства); УЗИ сердца и брахиоцефальных артерий; 18F-ФДГ–ПЭТ/КТ; МСКТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза (при подозрении на метастатический характер опухоли в головном мозге); МСКТ головного мозга при вовлечении в опухолевый процесс костей черепа (в дополнение к МРТ); МСКТ-ангиография; фМРТ (двигательных зон, речевых зон) и МР-трактография, МРТ-диффузия, МРТ-перфузия, МРТ-спектроскопия; МРТ всего спинного мозга с КУ (при подозрении на опухоль с риском диссеминации по оболочкам головного и спинного мозга); анализ крови на опухолевые маркеры: АФП, -ХГЧ (при опухолях пинеальной области). 23. В случае затрудненного дифференциального диагноза (воспалительные и дегенеративные заболевания ЦНС, метастатическое поражение, иные), а также в случаях, когда хирургическое удаление опухоли нецелесообразно или невозможно, выполняется биопсия. Возможность выполнения биопсии определяется врачом-нейрохирургом в зависимости от локализации процесса и возможных рисков медицинского вмешательства для конкретного пациента. ГЛАВА 4 ЛЕЧЕНИЕ НОВООБРАЗОВАНИЙ ЦНС 24. Лечение пациентов с новообразованиями ЦНС проводится в стац ионарных условиях в специализированных нейрохирургических и онкологических отделениях больничных организаций, а также в амбулаторных условиях амбулаторно-поликлинических организаций. При необходимости терапии соматических осложнений пациенты со злокачественными новообразованиями ЦНС проходят лечение в общесоматических отделениях больничных организаций. 25. Стандартными методами лечения новообразований ЦНС в настоящее время являются хирургическое лечение, ЛТ и ХТ. На первом этапе проводится хирургическое вмешательство (лечебное или диагностическое). Дальнейшая лечебная программа строится с учетом типа опухоли по классификации новообразований ЦНС, распространенности опухолевого процесса, размеров и локализации, а также объема проведенного хирургического вмешательства. Национальный правовой Интернет-портал Республики Беларусь, 01.08.2026, 11-3/45112 8 26. При низком функциональном статусе пациента (40 и менее по ш кале Карновского и ECOG 3–4) и отсутствии возможности улучшения статуса пациента после нейрохирургического вмешательства и (или) при наличии выраженной сопутствующей патологии, которая препятствует проведению специальных методов лечения, врачебным консилиумом в составе врача-нейрохирурга, врача-радиационного онколога, врача-онколога и врача-рентгенолога назначается симптоматическая терапия. Выполнение любого хирургического вмешательства, в том числе диагностического, в данной ситуации нецелесообразно. 27. При выполнении нейрохирургического вмешательства по поводу злокачественных новообразований ЦНС в нейрохирургических отделениях больничных организаций в связи с наличием медицинских показаний к оказанию экстренной и (или) неотложной медицинской помощи должно быть обеспечено направление пациентов для дальнейшего лечения в стационарных и амбулаторных условиях в организации здравоохранения онкологического профиля с данными общеклинического обследования, описанием проведенного хирургического вмешательства, парафиновыми блоками биоптатов, дооперационной и послеоперационной МРТ и (или) МСКТ в формате DICOM на электронных носителях. 28. Медицинские показания к хирургическому лечению и объем удаления новообразования ЦНС определяются врачом-нейрохирургом. Основными задачами хирургического вмешательства являются: обеспечение максимального удаления новообразования с соблюдением принципов анатомической и функциональной доступности; установление точного морфологического диагноза; уменьшение эффекта объемного воздействия новообразования на головной мозг; уменьшение дислокации мозга в полости черепа; нормализация или восстановление ликвороциркуляции. При локализации новообразования в функционально значимой зоне головного мозга либо в непосредственной близости от такой зоны (корковые центры движений, чувствительности, речи, зрения, а также подкорковые структуры, такие как таламус, гипоталамус, внутренняя капсула, ствол, ножки мозжечка, глубокие мозжечковые ядра) проводится необходимое дообследование (МР-трактография, фМРТ), рассматривается вопрос о выполнении хирургического вмешательства с нейрофизиологическим мониторингом, по медицинским показаниям – операции в сознании (краниотомия в сознании). При необходимости по медицинским показаниям выполняются симптоматические операции (восстановление проходимости ликворных путей, иные). 29. При невозможности хирургического удаления новообразования ввиду анатомической и (или) функциональной недоступности, либо отказе пациента от удаления новообразования показано выполнение биопсии, в том числе, путем стереотаксического вмешательства (по медицинским показаниям). В случае высокого риска развития витальных осложнений и необратимого функционального дефицита при выполнении биопсии, врачебным консилиумом в составе врача-нейрохирурга, врача-радиационного онколога, врача-онколога и врача-рентгенолога решается вопрос о тактике лечения пациента и возможности проведения ЛТ без морфологической верификации. 30. При отказе пациента от хирургического вмешательства решение вопроса о специальном лечении принимается врачебным консилиумом в составе врача-нейрохирурга, врача-радиационного онколога, врача-онколога и врача-рентгенолога. 31. Общие медицинские противопоказания к хирургическому вмешательству: соматическая патология в стадии декомпенсации; наличие гнойно-воспалительных заболеваний с локализацией гнойных очагов в зоне предстоящих хирургических манипуляций (до излечения). 32. При выполнении планового хирургического вмешательства по поводу новообразований ЦНС должна быть обеспечена возможность срочного морфологического Национальный правовой Интернет-портал Республики Беларусь, 01.08.2026, 11-3/45112 9 исследования. При направлении опухолевого материала на срочное и плановое морфологическое исследование обязательным является указание точного анатомического расположения опухоли в ЦНС. 33. При наличии медицинских показаний в периоперационном периоде используются кортикостероиды для системного применения и растворы с осмодиуретическим действием: дексаметазон (раствор для инъекций 4 мг/мл 1 мл, 2 мл; таблетки 0,5 мг), доза и путь введения подбираются в зависимости от выраженности масс-эффекта, наличия перифокального отека и неврологических проявлений; маннитол (раствор для инфузий 150 мг/мл 100 мл – 1000 мл) внутривенно, доза подбирается в зависимости от выраженности масс-эффекта, наличия перифокального отека и неврологических проявлений; маннитол/сорбитол (раствор для инфузий 400 мл) внутривенно, доза подбирается в зависимости от выраженности масс-эффекта, наличия перифокального отека и неврологических проявлений. У неврологически стабильных пациентов в случае подозрения на лимфому ЦНС от назначения кортикостероидов следует воздерживаться до проведения биопсии, рациональной заменой может служить использование растворов с осмодиуретическим действием. При наличии эпилептических приступов и их эквивалентов следует назначить антиконвульсанты, профилактический прием данных ЛП с противосудорожной целью не рекомендуется. 34. Окончательная оценка объема удаления новообразования проводится по данным послеоперационной МРТ с КУ, выполненной в сроки до 48 часов после хирургического вмешательства. При невозможности проведения МРТ в сроки до 48 часов, для новообразований без признаков активного роста возможна оценка объема удаления по данным МРТ, проводимой через 4 недели после операции. В ряде случаев МРТ невыполнима ввиду тяжести состояния пациента либо имеющихся медицинских противопоказаний. В данной ситуации обязательно выполнение МСКТ, при стабилизации состояния выполняется МРТ (не ранее 4 недель с момента хирургического вмешательства). В зависимости от данных послеоперационной МРТ определяют различные объемы удаления диффузных глиальных опухолей согласно приложениям 3 и 4. Для формализации объема удаления при менингиомах используется шкала Симпсона: тип 1 – макроскопически полное удаление новообразования с иссечением ТМО в месте его исходного роста (матрикс) и резекцией всей пораженной кости; тип 2 – макроскопически полное удаление новообразования с коагуляцией ТМО в месте исходного роста; тип 3 – макроскопически полное удаление новообразования без иссечения или коагуляции ТМО в месте исходного роста и (или) без резекции всей пораженной кости; тип 4 – частичное удаление новообразования; тип 5 – биопсия или декомпрессия. 35. Вопрос о проведении специального послеоперационного лечения решается врачом-радиационным онкологом и врачом-онкологом. В зависимости от нозологической формы новообразования, распространенности и группы риска используются различные режимы ХТ и ЛТ. В приложениях 5–12 приведены: алгоритм лечения диффузных глиальных опухолей ЦНС с мутацией в гене IDH согласно приложению 5; схемы терапии астроцитом и олигодендроглиом с мутацией в гене IDH согласно приложению 6; схемы терапии глиобластом без мутаций в гене IDH согласно приложению 7; схемы системной терапии в случаях рецидива (прогрессирования) диффузных глиом согласно приложению 8; Национальный правовой Интернет-портал Республики Беларусь, 01.08.2026, 11-3/45112 10 схемы терапии при лимфомах ЦНС согласно приложению 9; протокол (R)-MPV-AraC при лимфомах ЦНС согласно приложению 10; схемы терапии при рецидивах лимфомы ЦНС согласно приложению 11; схемы дистанционной ЛТ основных форм новообразований ЦНС согласно приложению 12. 36. ЛТ начинают на 14–56 сутки после хирургического вмешательства. Медицинскими противопоказаниями к проведению ЛТ являются: некупируемая тяжесть состояния пациента; отек головного мозга с клиническими признаками дислокации в полости черепа. 37. При выраженном отеке головного мозга, сопровождающемся значимым масс-эффектом, и неэффективности и (или) плохой переносимости проводимой противоотечной терапии с использованием кортикостероидов врачебным консилиумом организации здравоохранения онкологического профиля в составе врача-нейрохирурга, врача-радиационного онколога и врача-онколога может быть рассмотрен вопрос о добавлении к системной терапии бевацизумаба в дозе 5–15 мг/кг (концентрат для приготовления раствора для инфузий 25 мг/мл 4 мл, 16 мл) внутривенно 1 раз в 2–3 недели. 38. Цитологическое исследование СМЖ проводится: при новообразованиях с риском диссеминации по ликворным путям (все эмбриональные опухоли, эпендимомы, герминоклетоные опухоли); при лимфомах с поражением ЦНС; при клинических признаках лептоменингеального поражения. Люмбальная пункция для исследования СМЖ производится не ранее 2 недель с момента хирургического вмешательства. Для исключения ложно-положительных рентгенологических признаков поражения оболочек головного и спинного мозга выполнять МРТ после проведения люмбальной пункции необходимо с интервалом не менее 3 дней. Важно учитывать наличие медицинских противопоказаний к процедуре (масс-эффект в области задней черепной ямки, локализация операционного доступа в проекции стандартного места выполнения люмбальной пункции, гнойно-воспалительные изменения мягких тканей в месте выполнения люмбальной пункции). У некоторых пациентов возможен интраоперационный забор СМЖ из желудочковой системы головного мозга. Для проведения цитологического исследования СМЖ требуется забор 10–20 мл жидкости с проведением: общего анализа; иммуноцитохимического исследования; цитофлуометрии (при подозрении на лимфому). 39. Лечение диффузных глиальных опухолей ЦНС (шифры по МКБ-10: C71, C72, D33, D43): 39.1. астроцитомы с мутацией в гене IDH G2–4 (шифры по МКБ-10: C71, C72): у пациентов с астроцитомами G2, которые удовлетворяют всем критериям низкого риска (тотальное удаление опухоли и возраст пациента менее 40 лет), после проведенного хирургического лечения оправдано динамическое медицинское наблюдение (МРТ-контроль раз в 3 месяца), а специальное лечение может быть отсрочено до прогрессирования заболевания; в остальных случаях, у компенсированных пациентов (статус по шкале Карновского 60 и более) хирургическое лечение независимо от его объема должно сочетаться с ЛТ и ХТ; алгоритм лечения астроцитом с мутацией в гене IDH G2–4 приведен в приложении 5; схема ЛТ для данного типа новообразований приведена в приложении 12; по завершении ЛТ у пациентов с астроцитомами G2 и мутацией в гене IDH показано проведение ХТ (либо в режиме PCV 6 курсов (предпочтительно), либо 12 курсов МХТ темозоломидом); Национальный правовой Интернет-портал Республики Беларусь, 01.08.2026, 11-3/45112 11 у пациентов с астроцитомами G3 и мутацией в гене IDH стандартно е лечение после ЛТ включает 12 курсов МХТ темозоломидом; у пациентов с астроцитомами G4 и мутацией в гене IDH тактика лечения соответствует таковой при глиобластоме и включает проведение одновременной ХЛТ с темозоломидом с последующим назначением 6 курсов МХТ темозоломидом, также данная схема может являться альтернативной для пациентов с астроцитомами G2–G3 и мутацией в гене IDH; МХТ темозоломидом в послеоперационном режиме проводится у функционально декомпенсированных (60 и менее баллов по шкале Карновского) пациентов и невозможности проведения ЛТ (при отсутствии медицинских противопоказаний к пероральной терапии темозоломидом); схемы ХТ астроцитом с мутацией в гене IDH G2–4 приведены в приложении 6; 39.2. олигодендроглиомы с мутацией в гене IDH и коделецией 1p/19q G2–3 (шифры по МКБ-10: C71, C72): у пациентов с олигодендроглиомами G2, которые удовлетворяют всем критериям низкого риска (тотальное удаление опухоли и возраст пациента менее 40 лет) оптимальным вариантом является послеоперационное динамическое медицинское наблюдение (МРТ-контроль раз в 3 месяца), а специальное лечение может быть отсрочено до прогрессирования заболевания; пациентам с олигодендроглиомами G2 из группы высокого риска, а также пациентам с олигодендроглиомами G3 проводятся ЛТ и ХТ; алгоритм лечения олигодендроглиом с мутацией в гене IDH G2–3 приведен в приложении 5; схема ЛТ для данного типа новообразований приведена в приложении 12; основной вариант ХТ в данной популяции – адъювантная терапия в режиме PCV; альтернативной схемой может быть МХТ темозоломидом, а также проведение ХЛТ с темозоломидом с последующим назначением 6 курсов МХТ темозоломидом; у пациентов с верифицированным диагнозом олигодендроглиомы при мультифокальном росте опухоли и необходимости облучения большого объема (близкого или равного облучению всего головного мозга) по решению врачебного консилиума определяется возможность проведения неоадъювантной терапии в режиме PCV для снижения риска отсроченных нежелательных явлений ЛТ; МХТ темозоломидом в адъювантном режиме проводится у функционально декомпенсированных (60 и менее баллов по шкале Карновского) пациентов и невозможности проведения ЛТ (при отсутствии медицинских противопоказаний к пероральной терапии темозоломидом); схемы ХТ олигодендроглиом с мутацией в гене IDH и коделецией 1p/19q G2–3 приведены в приложении 6; 39.3. глиобластомы G4 IDH-дикого типа (шифры по МКБ-10: C71, C72): у пациентов в возрасте моложе 70 лет с суммой баллов по шкале Карновского более 60 и отсутствием соматических заболеваний в стадии декомпенсации оптимальным считается назначение ХЛТ (одновременная ЛТ в режиме стандартного фракционирования с ежедневным назначением темозоломида) в течение 14–56 дней после хирургического вмешательства с последующим переходом к адъювантной МХТ темозоломидом в течение 6 месяцев; у пациентов без выраженной сопутствующей патологии с установленным положительным статусом метилирования MGMT врачебным консилиумом рассматривается вопрос о назначении комбинации ломустина и темозоломида одновременно с началом ЛТ в стандартном режиме фракционирования, с последующим переходом к адъювантному назначению этой комбинации; при развитии grade 3 токсичности после 25-го дня ЛТ должна быть произведена коррекция дозы ЛП либо осуществлен переход к адъювантной ХТ темозоломидом; МХТ темозоломидом в адъювантном режиме проводится у функционально декомпенсированных (менее 60 баллов по шкале Карновского) пациентов Национальный правовой Интернет-портал Республики Беларусь, 01.08.2026, 11-3/45112 12 и невозможности проведения ЛТ (при отсутствии медицинских проти вопоказаний к пероральной терапии темозоломидом); схемы ХТ глиобластом G4 IDH-дикого типа приведены в приложении 7; 39.4. у пациентов с олигодендроглиомами с мутацией в гене IDH и коделецией 1p/19q G3, астроцитомами с мутацией в гене IDH (G3–4) и глиобластомами IDH-дикого типа G4 при невозможности проведения послеоперационного курса ЛТ (ХЛТ) вследствие неудовлетворительного общего статуса пациента (шкала Карновского 50–60 %) и (или) большого объема опухолевого поражения головного мозга следует рассмотреть возможность проведения паллиативной ЛТ. В зависимости от клинической ситуации при паллиативной ЛТ в объем облучения может включаться как весь головной мозг, так и зона опухоли локально. Схемы паллиативной ЛТ приведены в приложении 12; 39.5. у всех пациентов с выявленным локальным рецидивом (прогрессированием) диффузных глиом ЦНС рассматривается возможность проведения повторного хирургического вмешательства. Целесообразность его проведения оценивается врачом-нейрохирургом с учетом молекулярно-генетических и морфологических характеристик новообразования, клинического течения болезни, наличия периоперационных рисков; при невозможности повторного хирургического вмешательства по поводу локального рецидива (прогрессирования) необходимо рассмотреть возможность повторного облучения (дистанционная ЛТ в режиме стандартного фракционирования либо гипофракционирования, радиохирургия); у пациентов с удовлетворительным функциональными статусом, по каким-либо причинам не прошедших адъювантное лечение по поводу первичной опухоли, показано проведение лечения по алгоритмам, описанным для соответствующего варианта глиомы; при мультифокальном (диффузном) характере рецидива (прогрессирования), а также невозможности применения методов локального контроля, пациенты с сохранным функциональным статусом направляются на врачебную консультацию врача-онколога и врача-специалиста по оказанию паллиативной медицинской помощи. В системной терапии рецидива (прогрессирования) диффузных глиом ЦНС используются схемы лечения, приведенные в приложении 8. 40. Лечение отграниченных глиальных опухолей ЦНС (пилоцитарная астроцитома, плеоморфная ксантоастроцитома, субэпендимальная гигантоклеточная опухоль, хордоидная глиома, астробластома) (шифры по МКБ-10: D43, C71): основное медицинское вмешательство в данной группе пациентов – хирургическое лечение. Ввиду редкой встречаемости данных новообразований необходимость адъювантного лечения и тактика при прогрессировании заболевания определяются врачебным консилиумом в составе врача-нейрохирурга, врача-радиационного онколога, врача-онколога и врача-рентгенолога (при необходимости). 41. Лечение новообразований ствола головного мозга и базальных ядер: на первом этапе рассматривается хирургическое вмешательство (биопсия либо удаление новообразования). После получения морфологического подтверждения лечение проводится в соответствии с рекомендациями для конкретного типа новообразования. При невозможности хирургического вмешательства тактика лечения определяется врачебным консилиумом в составе врача-нейрохирурга, врача-радиационного онколога, врача-онколога и врача-рентгенолога (при необходимости). 42. Лечение эпендимом (шифры по МКБ-10: D43, C71, С72): эпендимомы могут поражать любой отдел ЦНС и классифицируются исходя из анатомического расположения и молекулярно-генетических характеристик; выделяют 3 группы новообразований: субэпендимома G1, миксопапиллярная эпендимома G2, супратенториальная, инфратенториальная, спинальная эпендимома G2 и G3; первичным медицинским вмешательством является максимально полная безопасная резекция, однако в случае субэпендиомы без клинических проявлений и без признаков роста по данным МРТ в динамике возможно медицинское наблюдение; для всех эпендимом (за исключением субэпендимом) необходимо уточнить распространенность новообразования в ЦНС. Для этого проводятся МРТ головного и спинного мозга с КУ и цитологическое исследование СМЖ; Национальный правовой Интернет-портал Республики Беларусь, 01.08.2026, 11-3/45112 13 после проведенного хирургического вмешательства решается вопрос о необходимости ЛТ. При поражении спинного мозга (Spine +) проводится КСО. При отсутствии поражения (Spine –) проводится только локальное облучение. При тотальном удалении супратенториально расположенного новообразования G1–2, которое подтверждено при МРТ-исследовании, а также отсутствии поражения спинного мозга и опухолевых клеток в СМЖ, можно ограничиться динамическим медицинским наблюдением за пациентом; тактика лечения спинальных эпендимом соответствует тактике лечения внутричерепных эпендимом; схемы ЛТ при эпендимомах приведены в приложении 12; при рецидиве (прогрессировании) эпендимом рассматриваются повторное хирургическое вмешательство и ЛТ, в том числе стереотаксическая. При невозможности проведения данных медицинских вмешательств тактика определяется врачебным консилиумом в составе врача-нейрохирурга, врача-радиационного онколога, врача-онколога и врача-рентгенолога (при необходимости). 43. Лечение эмбриональных опухолей ЦНС (шифр по МКБ-10: С71): ключевое медицинское вмешательство в данной подгруппе пациентов – максимально полная безопасная резекция; всем пациентам при отсутствии медицинских противопоказаний проводятся цитологическое исследование СМЖ и МРТ всего спинного и головного мозга с КУ; в определении прогноза заболевания и тактики послеоперационной терапии основную роль играет выделение прогностических групп риска с учетом молекулярно-генетических особенностей конкретного новообразования; ввиду редкой встречаемости данной патологии тактика лечения заболевания после проведенной хирургической резекции определяется врачебным консилиумом в составе врача-нейрохирурга, врача-радиационного онколога, врача-онколога и врача-рентгенолога (при необходимости). 44. Лечение злокачественных новообразований спинного мозга (шифр по МКБ-10: С72): вопрос об объеме хирургического вмешательства при новообразованиях спинного мозга определяется врачом-нейрохирургом с учетом индивидуальных особенностей пациента и конкретного новообразования (учитываются имеющийся функциональный статус и риски медицинского вмешательства); послеоперационная тактика зависит от морфологической принадлежности новообразования и соответствует тактике для аналогичных опухолей, локализованных в головном мозге. При невозможности хирургического вмешательства тактика определяется врачебным консилиумом в составе врача-нейрохирурга, врача-радиационного онколога, врача-онколога и врача-рентгенолога (при необходимости). 45. Лечение менингиом (шифры по МКБ-10: D32, D43, С71, C70): первичное лечение менингиом базируется на сочетании хирургической резекции и ЛТ. Приоритетным является максимально полное безопасное удаление опухоли с прилежащим матриксом. При неполной хирургической резекции рассматривается проведение адъювантной ЛТ, в том числе, стереотаксическое облучение; при наличии соматических медицинских противопоказаний к хирургическому вмешательству, либо при труднодоступной локализации новообразования и типичной рентгенологической картине менингиомы возможно проведение ЛТ в качестве первичного метода, преимущество имеет стереотаксическое облучение; при доброкачественных менингиомах G1 в случае макроскопически полной резекции новообразования проводится динамическое медицинское наблюдение; при неполной резекции рассматривается вопрос о проведении стереотаксической ЛТ; при анапластических менингиомах G3 проводится адъювантная ЛТ вне зависимости от степени резекции новообразования; при атипичных менингиомах G2 в случае макроскопически полной резекции новообразования необходимость адъювантной ЛТ решается индивидуально; Национальный правовой Интернет-портал Республики Беларусь, 01.08.2026, 11-3/45112 14 схемы ЛТ при менингиомах приведены в приложении 12; при рецидиве (прогрессировании) менингиом рассматриваются повторное хирургическое вмешательство и ЛТ, в том числе, стереотаксическая. При невозможности проведения данных вмешательств тактика определяется врачебным консилиумом в составе врача-нейрохирурга, врача-радиационного онколога, врача-онколога и врача-рентгенолога (при необходимости). 46. Лечение новообразований паренхимы шишковидной железы (герминоклеточные новообразования, новообразования паренхимы шишковидной железы) (шифры по МКБ-10: D43, С71, C75): всем пациентам при выявлении на МРТ/МСКТ новообразования пинеальной области необходимо выполнение исследования крови на АФП, -ХГЧ; при новообразованиях паренхимы шишковидной железы (пинеоцитомы G2, пинеобластомы G4, опухоли паренхимы шишковидной железы с промежуточной дифференцировкой G3) определяется возможность проведения хирургического вмешательства (биопсия либо удаление новообразования), при наличии окклюзионной гидроцефалии проводятся шунтирующие операции. Ввиду редкой встречаемости данной патологии тактика послеоперационного лечения, а также тактика в ситуациях, когда хирургическое вмешательство невозможно, определяется врачебным консилиумом в составе врача-нейрохирурга, врача-радиационного онколога, врача-онколога и врача-рентгенолога (при необходимости). 47. Герминоклеточные опухоли ЦНС (шифры по МКБ-10: D33, С71): всем пациентам при подозрении на герминоклеточные опухоли необходимо выполнение исследования крови на АФП, -ХГЧ. При повышении данных показателей, а также в случаях «бифокального поражения» – одновременного вовлечения пинеальной и селлярной областей, которое является патогномоничным для герминомы, проведение биопсии не требуется; при наличии окклюзионной гидроцефалии проводятся шунтирующие операции; ввиду редкой встречаемости данной патологии тактика лечения после подтверждения диагноза определяется консилиумом специалистов в составе врача-нейрохирурга, врача-радиационного онколога, врача-онколога и врача-рентгенолога (при необходимости). 48. Лечение краниофарингиом (шифр по МКБ-10: D43): при тотальном удалении краниофарингиомы проводится динамическое медицинское наблюдение за пациентом; локальная ЛТ, в том числе, стереотаксическое облучение, проводится после частичного удаления опухоли либо биопсии или опорожнения опухолевой кисты. 49. Лечение метастатических опухолей головного мозга: у пациентов с метастазами в головном мозге проводится хирургическое, лучевое, комбинированное и комплексное лечение; возможность проведения хирургической резекции рассматривается врачом-нейрохирургом при наличии в головном мозге от 1 до 3 метастазов (при этом проводится симультанное или этапное удаление опухолей); при множественном метастатическом поражении и наличии одного крупного метастаза (более 3 см) рассматривается возможность удаления крупного очага в комбинации с ЛТ либо СРХ; при локализации или распространении метастаза(ов) на подкорковые центры и ядра, а также другие жизненно важные структуры головного мозга, травматизация которых сопряжена с высоким риском фатальных осложнений, хирургическое лечение не показано; тактика лечения пациентов с метастатическим поражением головного мозга и активным системным опухолевым процессом определяется врачебным консилиумом в составе врача-нейрохирурга, врача-радиационного онколога, врача-онколога и врача-рентгенолога; Национальный правовой Интернет-портал Республики Беларусь, 01.08.2026, 11-3/45112 15 стереотаксическое облучение может проводиться: при наличии метастазов в головном мозге (до 10 очагов) с максимальным диаметром до 5 см без проявлений окклюзионной гидроцефалии. Алгоритм применения СРХ в этом случае: однофракционная СРХ в самостоятельном варианте осуществляется при отсутствии медицинских показаний к хирургическому вмешательству, числе выявленных очагов не более 10, максимальных размерах очага не более 3 см в диаметре, объеме метастазов не более 4,0 см3, функциональном статусе по шкале Карновского не менее 70 %, отсутствии экстракраниальных метастазов либо наличии резервов системной терапии при экстракраниальном метастатическом процессе; адаптивная СРХ (двух- либо трехфракционная) в самостоятельном варианте осуществляется при отсутствии медицинских показаний к хирургическому вмешательству, числе выявленных очагов не более 10, максимальных размерах очага 2–5 см в диаметре, объеме метастазов 4,1–50,0 см3, функциональном статусе по шкале Карновского не менее 60 %, отсутствии экстракраниальных метастазов либо наличии резервов системной терапии при экстракраниальном метастатическом процессе; предоперационная СРХ осуществляется при наличии медицинских показаний к хирургическому вмешательству и возможности выполнения хирургической резекции метастатических очагов, общем числе выявленных очагов не более 10, максимальных размерах очага не более 5 см в диаметре, функциональном статусе по шкале Карновского не менее 60 %, отсутствии экстракраниальных метастазов либо наличии резервов системной терапии при экстракраниальном метастатическом процессе. Хирургическое лечение проводится в 1–3 сутки после СРХ; после хирургического лечения крупного метастаза и при наличии до 10 оставшихся после хирургического вмешательства метастатических очагов, пригодных для проведения радиохирургического лечения (в случаях, когда не была применена предоперационная СРХ); при наличии интракраниальных рецидивов после облучения всего головного мозга, хирургического лечения или стереотаксической радиотерапии; лечение < 3 метастазов в головном мозге: хирургическое удаление метастаза (метастазов) с или без облучения всего головного мозга или локальное облучение ложа удаленного метастаза (метастазов) и оставшихся метастазов; стереотаксическая ЛТ или радиохирургия с или без облучения всего головного мозга; облучение всего головного мозга (при технической невозможности хирургического удаления и проведения радиохирургии) или симптоматическое лечение (при неудалимых метастазах, неконтролируемых экстрацеребральных метастазах, индексе Карновского 3) метастазов в головном мозге: радиохирургическое лечение при числе очагов до 10; при числе очагов > 10: облучение всего головного мозга либо радиохирургическое лечение при радиорезистентных опухолях (при статусе по шкале Карновского > 70, стабилизации экстракраниального процесса либо наличии резервов системной терапии при экстракраниальном прогрессировании); хирургическое удаление угрожающего жизни метастаза в головном мозге с последующим проведением стереотаксической радиотерапии/СРХ оставшихся метастазов или облучение всего головного мозга (при отсутствии или контролируемых экстракраниальных метастазах, индексе Карновского > 70); при наличии лептоменингеального поражения – облучение всего головного мозга либо симптоматическое лечение; стандартные дозы при облучении всего головного мозга находятся в диапазоне 20–37,5 Гр, подводимых за 5–15 фракций. Наиболее распространенные схемы ЛТ приведены в приложении 12. При улучшении состояния пациента после облучения всего Национальный правовой Интернет-портал Республики Беларусь, 01.08.2026, 11-3/45112 16 головного мозга возможно решение вопроса о проведении локальног о облучения резидуальных метастатических очагов до СОД, эквивалентной 60 Гр за весь курс ЛТ. Облучение может проводиться либо локальными полями в условиях 3D планирования, либо при наличии соответствующего радиотерапевтического оборудования с использованием СРХ; при продолженном росте метастазов в головном мозге вопрос о тактике специального лечения (хирургическое, ЛТ, ХТ) решается врачебным консилиумом в составе врача-нейрохирурга, врача-радиационного онколога и врача-онколога индивидуально для каждого пациента. 50. Лечение лимфом ЦНС (первичная лимфома ЦНС, вторичное поражение ЦНС лимфомой) (шифры по МКБ-10: D43, С83): при подозрении на лимфому ЦНС необходимы тщательный сбор анамнеза (в том числе, с оценкой наличия симптомов интоксикации) и оценка ВИЧ-статуса; у всех пациентов, при отсутствии медицинских противопоказаний, выполняется биопсия опухоли, так как подтип лимфомы является основным фактором выбора оптимальной терапии. Во всех случаях перед проведением биопсии должны быть исключены кортикостероиды, а противоотечная терапия базируется на осмодиуретиках. Добавление кортикостероидов оправдано по жизненным показаниям. У некоторых пациентов лимфомы ЦНС вызывают выраженный масс-эффект в головном мозге, что требует удаления угрожающего очага; после получения морфологической верификации лимфомы ЦНС проводится посистемное обследование: 18F-ФДГ–ПЭТ/КТ и (или) МСКТ всего тела с КУ, цитологическое исследование СМЖ (при отсутствии медицинских противопоказаний для выполнения люмбальной пункции), МРТ всего спинного мозга с КУ (при наличии клинических симптомов поражения спинного мозга и (или) спинномозговых корешков, а также при выявлении клеток лимфомы по данным цитологического исследования СМЖ), офтальмологический осмотр, УЗИ мошонки (у пациентов старше 60 лет при невозможности выполнить 18F-ФДГ–ПЭТ/КТ); всем пациентам с ВИЧ-инфекцией и подозрением на лимфому ЦНС должна быть выполнена консультация врача-инфекциониста для определения необходимого дополнительного обследования и решения вопроса о начале антиретровирусной и антипротозойной терапии; у компенсированных пациентов без выраженной сопутствующей патологии в возрасте младше 60 лет предпочтительными являются режимы ХТ с использованием высокодозного метотрексата. Схемы приведены в приложениях 9 и 10. Выбор конкретной схемы определяется врачебным консилиумом; включение ритуксимаба в схемы ХТ необходимо у пациентов с CD20+ B-клеточным происхождением опухолевого клона; при исходно низком функциональном статусе по шкале Карновского (менее 40) и клиренсе креатинина менее 50 мл/мин показана ЛТ. Схема ЛТ приведена в приложении 12; у пациентов с выявляемыми клетками лимфомы по данным цитологического исследования СМЖ после 2 курсов с высокодозным метотрексатом последующие курсы ХТ проводятся с интратекальным введением цитостатиков (метотрексат, цитарабин и (или) дексаметазон); у пациентов с низким функциональным статусом или у пациентов старше 60 лет возможно проведение противоопухолевой терапии без высокодозного метотрексата (например, ломустин/прокарбазин/метотрексат/метилпреднизолон, ХТ на основе темозоломида); интратекальное введение цитостатиков может быть частью лечебных циклов в ситуациях, когда высокодозный метотрексат не использовался; предпочтительные режимы системной терапии представлены в приложениях 9 и 10; при введении метотрексата помимо гипергидратации (инфузионная терапия 2 л/м2 внутривенно, прегидратация 6–8 ч) проводится ощелачивание мочи под контролем рН, который должен быть на уровне  7,4 в течение всего периода введения и выведения ЛП; Национальный правовой Интернет-портал Республики Беларусь, 01.08.2026, 11-3/45112 17 через 24 ч от начала введения метотрексата начинается введение антидота – кальция фолината в дозе 30 мг/м2 каждые 6 часов (6 введений). Доза кальция фолината корригируется в зависимости от скорости выведения метотрексата; за 30 минут до начала каждого введения цитарабина внутривенно струйно вводится пиридоксина гидрохлорид в дозе 150 мг/м2 (лиофилизат для приготовления раствора для инфузий); в дни введения цитарабина обязательно назначаются глазные капли с кортикостероидами (6 раз в день) и физиологическим раствором в виде глазных капель (6 раз в день), которые чередуются с каплями с кортикостероидами; при достижении полной регрессии врачебным консилиумом с участием врачей-специалистов государственного учреждения «Минский научно-практический центр хирургии, трансплантологии и гематологии» определяется целесообразность проведения консолидирующей высокодозной ХТ с поддержкой аутологичной ТГСК; тактика лечения рецидивов заболевания определяется врачебным консилиумом. Вариантами лечения рецидивов может быть использование схем лечения на основе высокодозного цитарабина, темозоломида, пеметрекседа, а также схем R-MBVP и (R)-DeVIC, представленных в приложении 11. 51. Обеспечение ЛТ: лучевое лечение проводится на фоне назначения кортикостероидов (суточная доза определяется индивидуально); при проведении ЛТ с использованием радикальных доз она должна проводиться на современных радиотерапевтических комплексах, обеспечивающих возможность объемного (3D) планирования и конформного облучения. Проведение паллиативного курса ЛТ у пациентов с множественным опухолевым поражением ЦНС возможно на гамма-терапевтических установках; при первичных новообразованиях головного мозга в случае невозможности выполнения хирургического вмешательства допускается проведение ЛТ без гистологической верификации диагноза по решению врачебного консилиума в составе врача-нейрохирурга, врача-радиационного онколога, врача-онколога, врача-рентгенолога; схемы дистанционной ЛТ основных форм новообразований ЦНС приведены в приложении 12. 52. После проведенной ЛТ могут развиваться постлучевые эффекты, которые включают псевдопрогрессирование опухоли и радиационный некроз (далее – радионекроз). Под псевдопрогрессированием опухоли понимается увеличение накапливающей КВ части опухоли в области высокодозного облучения по данным контрольного МРТ. Данная ситуация характерна для глиальных опухолей G4 и чаще развивается в первые 6 месяцев после окончания ЛТ на фоне проводимой ХТ. Формирование радионекроза связано с отсроченными эффектами облучения на опухолевые клетки и клетки здорового головного мозга и характеризуется появлением некротического объемного образования в пределах изодозных полей облучения. Для дифференциальной диагностики постлучевых эффектов и продолженного роста опухоли целесообразно выполнение дополнительных МРТ последовательностей, включающих МР-спектроскопию и МР-перфузию. Первичная терапия радионекроза включает прием кортикостероидов для системного применения в адекватных дозах, при их неэффективности тактика обсуждается врачебным консилиумом в составе врача-нейрохирурга, врача-радиационного онколога и врача-рентгенолога, рассматривается вопрос о добавлении к системной терапии бевацизумаба в дозе 5–15 мг/кг (концентрат для приготовления раствора для инфузий 25 мг/мл 4 мл, 16 мл) внутривенно 1 раз в 2–3 недели. 53. Для оценки эффективности лечения глиальных опухолей используются критерии RANO согласно приложению 13. При наличии медицинских противопоказаний для выполнения МРТ выполняется МСКТ головного мозга с КУ. В этом случае оценка эффективности лечения осуществляется с использованием критериев D.Macdonald согласно приложению 14. Национальный правовой Интернет-портал Республики Беларусь, 01.08.2026, 11-3/45112 18 ГЛАВА 5 МЕДИЦИНСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ЦНС В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ 54. Медицинское наблюдение пациентов с новообразованиями ЦНС в амбулаторных условиях осуществляется врачом-онкологом и врачом-неврологом с проведением оценки клинических и неврологических данных, включая систематическое выполнение МРТ головного мозга с КУ. При этом в обязательном порядке оценивается динамика опухолевого процесса с учетом данных предыдущих исследований. Для оценки динамики используются критерии RANO, приведенные в приложении 13. Наиболее точное определение динамики возможно при использовании волюметрии (при возможности). 55. Первый контрольный осмотр и МРТ выполняются через 1 месяц после завершения ЛТ (ХЛТ). При глиальных опухолях низкой степени злокачественности (G1–2) МРТ проводится 1 раз в 4–6 месяцев в течение первых трех лет, в дальнейшем – каждые 12 месяцев. При глиальных опухолях высокой степени злокачественности (G3–4) МРТ проводится 1 раз в 3–4 месяца в течение первых двух лет, в дальнейшем – каждые 4–6 месяцев. При первичной лимфоме МРТ головного мозга выполняется каждые 3–4 месяца в течение первых двух лет, каждые 6 месяцев в течение третьего года и далее ежегодно. При медуллобластоме, эпендимоме, герминативно-клеточных опухолях, пинеобластоме выполняется МРТ головного мозга с КУ (каждые 3–4 месяца) и всех отделов спинного мозга (каждые 6 месяцев) в течение первых двух лет, в течение 3-го и 4-го года – 1 раз каждые 6 месяцев, далее – 1 раз в год. При необходимости кратность обследования может быть изменена в зависимости от клинической ситуации. Приложение 1 к клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с новообразованиями центральнойнервной системы» КЛАССИФИКАЦИЯ новообразований центральной нервной системы (WHO, 2021) № п/п Тип опухоли Код МКБ-O* Шифр МКБ-101 Глиальные, глионейрональные и нейрональные опухоли. Диффузные глиомы взрослого типа (Adult-type): 1.1 астроцитома, IDH-мутантная астроцитома, IDH-мутантная G2 9400/3 C71 астроцитома, IDH-мутантная G3 9401/3 C71 астроцитома, IDH-мутантная G4 9445/3 C71 1.2 олигодендроглиома, IDH-мутантная, с коделецией 1p/19q: олигодендроглиома, IDH-мутантная, с коделецией 1p/19q G2 9450/3 C71 олигодендроглиома, IDH-мутантная, с коделецией 1p/19q G3 9451/3 C71 1.3 глиобластома, IDH дикий тип G4 9440/3 C71 2 Диффузные низкозлокачественные глиомы детского типа (pediatric-type): 2.1 диффузная астроцитома, MYB- или MYBL1-измененная 9421/1 D43 2.2 ангиоцентрическая глиома 9431/1 D43 2.3 полиморфная низкозлокачественная нейроэпителиальная опухоль 9413/0 D33 2.4 диффузная низкозлокачественная глиома, MAPK pathway-измененная 9421/1 D43 3 Диффузные высокозлокачественные глиомы детского типа (pediatric-type): 3.1 диффузная глиома средней линии, H3 K27-измененная 9385/3 C71 3.2 диффузная полушарная глиома, H3 G34-мутированная 9385/3 C71 Национальный правовой Интернет-портал Республики Беларусь, 01.08.2026, 11-3/45112 19 3.3 диффузная высокозлокачественная глиома детского типа, H3-ди кий тип и IDH-дикий тип 9385/3 C71 3.4 полушарная глиома младенцев 9385/3 C71 4 Отграниченные астроцитарные глиомы: 4.1 пилоцитарная астроцитома 9421/1 D43 4.2 высокозлокачественная астроцитома с пилоидными чертами 9421/3 C71 4.3 плеоморфная ксантоастроцитома 9424/3 C71 4.4 субэпендимальная гигантоклеточная астроцитома 9384/1 D43 4.5 хордоидная глиома 9444/1 D43 4.6 астробластома, MN1-измененная 9430/3 C71 5 Глионейрональные и нейрональные опухоли: 5.1 ганглиоглиома 9505/1 D43 5.2 десмопластическая младенческая ганглиоглиома / десмопластическая младенческая астроцитома 9412/1 D43 5.3 дизэмбриопластическая нейроэпителиальная опухоль 9413/0 D33 5.4 диффузная глионейрональная опухоль с олигодендроглиома-подобными чертами и ядерными кластерами n/a – 5.5 папиллярная глионейрональная опухоль 9509/1 D43 5.6 розеткоформирующая глионейрональная опухоль 9509/1 D43 5.7 миксоидная глионейрональная опухоль 9509/1 D43 5.8 диффузная лептоменингеальная глионейрональная опухоль 9509/3 C71 5.9 ганглиоцитома 9492/0 D33 5.10 мультинодулярная и вакуолизирующая нейрональная опухоль 9509/0 D33 5.11 диспластическая мозжечковая ганглиоцитома (болезнь Лермитта-Дюкло) 9493/0 D33 5.12 центральная нейроцитома 9506/1 D43 5.13 экстравентрикулярная нейроцитома 9506/1 D43 5.14 мозжечковая липонейроцитома 9506/1 D43 6 Эпендимальные опухоли: 6.1 супратенториальная эпендимома 9391/3 C71 6.2 супратенториальная эпендимома, ZFTA fusion-positive 9396/3 C71 6.3 супратенториальная эпендимома, YAP1 fusion-positive 9396/3 C71 6.4 эпендимома задней черепной ямки 9391/3 C71 6.5 эпендимома задней черепной ямки, группа PFA 9396/3 C71 6.6 эпендимома задней черепной ямки, группа PFB 9396/3 C71 6.7 спинальная эпендимома 9391/3 C71 6.8 спинальная эпендимома, MYCN-амплифицированная 9391/3 C71 6.9 миксопапиллярная эпендимома 9394/1 D43 6.10 убэпендимома 9383/1 D43 7 Опухоли сосудистого сплетения: 7.1 папиллома сосудистого сплетения 9390/0 D33 7.2 атипичная папиллома сосудистого сплетения 9390/1 D43 7.3 карцинома сосудистого сплетения 9390/3 C71 8 Эмбриональные опухоли: 8.1 медуллобластома, определенная молекулярно-генетически: медуллобластома, с активацией сигнального каскада WNT 9475/3 C71 медуллобластома, с активацией сигнального каскада SHH и мутацией в гене TP53 9476/3 C71 медуллобластома, с активацией си гнального каскада SHH без мутаций в гене TP53 9471/3 C71 медуллобластома, без активации сигнальных каскадов WNT/SHH 9477/3 C71 8.2 медуллобластома, определенная гистологически 9470/3 C71 9 Другие эмбриональные опухоли ЦНС: 9.1 атипичная тератоидная / рабдоидная опухоль 9508/3 C71 9.2 крибриформная нейроэпителиальная опухоль n/a – 9.3 эмбриональная опухоль с многослойными розетками 9478/3 C71 9.4 ЦНС нейробластома, FOXR2-активированная 9500/3 C71 9.5 опухоль ЦНС с внутренней тандемной дупликацией BCOR 9500/3 C71 9.6 эмбриональная опухоль ЦНС, БДУ 9473/3 C71 10 Опухоли пинеальной области: 10.1 пинеоцитома 9361/1 D43 Национальный правовой Интернет-портал Республики Беларусь, 01.08.2026, 11-3/45112 20 10.2 пинеальная паренхимальная опухоль промежуточной дифференци ровки 9362/3 C75 10.3 пинеобластома 9362/3 C75 10.4 папиллярная опухоль пинеальной области 9395/3 C71 10.5 десмопластическая миксоидная опухоль пинеальной области, SMARCB1-мутированная n/a – 11. Опухоли черепных и параспинальных нервов: 11.1 шваннома 9560/0 D33 11.2 нейрофиброма 9540/0 D33 11.3 периневрома 9571/0 D33 11.4 гибридная опухоль оболочек периферических нервов 9563/0 D33 11.5 злокачественная меланотическая опухоль оболочек периферических нервов 9540/3 C71 11.6 злокачественная опухоль обол очек периферических нервов 9540/3 C71 11.7 параганглиома 8693/3 C75 12 Менингиомы: 12.1 менингиома 9530/0 D32 12.2 атипичная менингиома 9539/1 D43 12.3 анапластическая менингиома 9530/3 C70 13 Мезенхимальные, неменинготелиальные опухоли. Опухоли мягких тканей: 13.1 фибробластические и миофибробластические опухоли: солитарная фиброзная опухоль 8815/1 D43 13.2 сосудистые опухоли: артериовенозная мальформация 9123/0 D33 кавернозная гемангиома 9121/0 D33 капиллярная гемангиома 9131/0 D33 гемангиобластома 9161/1 D43 13.3 опухоли скелетной мускулатуры: эмбриональная рабдомиосаркома 8910/3 С71 альвеолярная рабдомиосаркома 8920/3 С71 плеоморфная рабдомиосаркома 8901/3 С71 веретеноклеточная/ склерозирующая рабдомиосаркома 8912/3 С71 14 Опухоли неустановленной дифференцировки: 14.1 внутричерепная мезенхимальная опухоль, FET-CREB fusion-positive n/a - 14.2 CIC-реорганизованная саркома 9367/3 С71 14.3 первичная интракраниальная саркома, DICER1-мутированная 9480/3 C71 14.4 саркома Юинга 9364/3 С71 15 Костно-хрящевые опухоли: 15.1 хондрогенные опухоли: мезенхимальная хондросаркома 9240/3 С71 хондросаркома 9220/3 С71 дедифференцированная хондросаркома 9243/3 С71 15.2 нотохордальные опухоли: хордома (включая низкодифференцированную хордому) 9370/3 С71 16. Меланоцитарные опухоли: 16.1 диффузные менингеальные меланоцитарные опухоли: менингеальный меланоцитоз 8728/0 D32 менигеальный меланоматоз 8728/3 С70 16.2 отграниченные менингеальные меланоцитарные опухоли: менингеальная меланоцитома 8728/1 D42 менигеальная меланома 8720/3 С70 17. Гематолимфоидные опухоли. Лимфомы: 17.1 первичная диффузная B-крупноклеточная лимфома ЦНС 9680/3 С83 17.2 лимфатоидный гранулематоз G1 9766/1 D43 17.3 лимфатоидный гранулематоз G2 9766/1 D43 17.4 лимфатоидный гранулематоз G3 9766/3 С83 17.5 интраваскулярная B-крупноклеточная лимфома 9712/3 С83 17.6 другие редкие лимфомы ЦНС: MALT лимфома ТМО 9699/3 С83 лимфоплазмацитарная лимфома 9671/3 С83 фолликулярная лимфома 9690/3 С83 анапластическая крупноклеточная лимфома (ALK+/ALK-) 9714/3 С83 Национальный правовой Интернет-портал Республики Беларусь, 01.08.2026, 11-3/45112 21 T-клеточная лимфома 9702/3 С83 NK/T-клеточная лимфома 9719/3 С83 18. Гистиоцитарные опухоли: 18.1 болезнь Розаи-Дорфмана 9749/3 С71 18.2 болезнь Эрдгейм-Честера 9749/3 С71 18.3 ювенильная ксантогранулема 9749/1 D43 18.4 гистиоцитоз из клеток Лангерганса 9751/1 D43 18.5 гистиоцитарная саркома 9755/3 С71 19. Герминоклеточные опухоли: 19.1 зрелая тератома 9080/0 D33 19.2 незрелая тератома 9080/3 С71 19.3 тератома с соматическим типом малигнизации 9084/3 С71 19.4 герминома 9064/3 С71 19.5 эмбриональная карцинома 9070/3 С71 19.6 опухоль желточного мешка 9071/3 С71 19.7 хориокарцинома 9100/3 С71 19.8 смешанная герминоклеточная опухоль 9085/3 С71 20. Опухоли селлярной области: 20.1 адамантиноматозная краниофарингиома 9351/1 D43 20.2 папиллярная краниофарингиома 9352/1 D43 20.3 питуицитома 9432/1 D43 20.4 зернистоклеточная опухоль селлярной области 9582/0 D33 20.5 веретеноклеточная онкоцитома 8290/0 D33 20.6 аденома гипофиза / гипофизарная нейроэндокринная опухоль 8272/3 D35 20.7 гипофизарная бластома 8273/3 С75 ______________________________ * Морфологический код по МКБ-О: 0 – доброкачественная опухоль; 1 – опухоли с неопределенным или промежуточным злокачественным потенциалом; 3 – злокачественное новообразование, первичный очаг; n/a – код недоступен. Национальный правовой Интернет-портал Республики Беларусь, 01.08.2026, 11-3/45112 22 Приложение 2 к клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с новообразованиями центральной нервной системы» АЛГОРИТМ классификации диффузных глиом Национальный правовой Интернет-портал Республики Беларусь, 01.08.2026, 11-3/45112 23 Приложение 3 к клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с новообразованиями центральнойнервной системы» ОБЪЕМ УДАЛЕНИЯ диффузных глиальных опухолей G4 (глиобластомы и астроцитомы G4) (EANO/EANS, 2025) № п/п Объем хирургического вмешательства Критерий 1 Супрамаксимальное удаление У даление, выходящее за границы накапливающей контраст области 2 Полное удаление Удаление 100 % накапливающей контраст области 3 Почти полное удаление Удаление > 95 % накапливающей контраст области, либо остаточный компонент (накапливающий контраст) < 1 см3 4 Субтотальное удаление Удаление 80–95 % накапливающей контраст области, либо остаточный компонент (накапливающий контраст) < 5 см3 5 Частичное удаление Удаление 90 % области с повышенным сигналом в T2-ВИ/FLAIR последовательностях, либо остаточный компонент 40 % области с повышенным сигналом в T2-ВИ/FLAIR последовательностях, либо остаточный компонент < 25 см3 5 Частичное удаление Удаление < 40 % накапливающей контраст области, либо остаточный компонент более 25 см3 6 Биопсия Взятие вещества опухоли для морфологического исследования без уменьшения опухолевого объема Национальный правовой Интернет-портал Республики Беларусь, 01.08.2026, 11-3/45112 24 Приложение 5 к клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с новообразованиями центральной нервной системы» АЛГОРИТМ лечения диффузных глиальных опухолей ЦНС с мутацией в гене IDH ______________________________ * При проведении ХЛТ после завершения ЛТ используются 6 курсов темозоломида. Национальный правовой Интернет-портал Республики Беларусь, 01.08.2026, 11-3/45112 25 Приложение 6 к клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с новообразованиями центральнойнервной системы» СХЕМЫ терапии астроцитом и олигодендроглиом с мутацией в гене IDH № п/п Схема лечения 1 Одновременная ХЛТ: темозоломид 75 мг/м2/сут (капсулы по 20 мг, 100 мг, 250 мг) внутрь ежедневно на фоне ЛТ (не более 49 дней) 2 Последовательная ЛТ и ХТ: темозоломид (12 курсов): темозоломид 150–200 мг/м2/сут (капсулы по 20 мг, 100 мг, 250 мг) внутрь в 1–5 дни 1 курса; курсы терапии раз в 4 недели темозоломид (6 курсов)*: темозоломид 150–200 мг/м2/сут (капсулы по 20 мг, 100 мг, 250 мг) внутрь в 1–5 дни курса;курсы терапии раз в 4 недели PCV (6 курсов): прокарбазин 60 мг/м2/сут (капсулы по 50 мг) внутрь в 8–21 дни курса; ломустин 110 мг/м2/сут (капсулы по 40 мг) внутрь в 1-й день; винкристин 1,4-2 мг/м2/сут (раствор для внутривенного введения 0,5 мг/мл 1 мл; раствор для внутривенного введения 0,5 мг/мл 2 мл) внутривенно в 8-й и 29-й дни курса; курсы терапии раз в 6–8 недель ______________________________ * 6 курсов терапии проводятся у пациентов, получивших одновременную ЛТ и системную терапию на основе темозоломида с G 2–4 новообразованиями. Приложение 7 к клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с новообразованиями центральнойнервной системы» СХЕМЫ терапии глиобластом G4 IDH-дикого типа № п/п Схема лечения 1 Одновременная ЛТ и системная терапия: предпочтительный режим: альтернативный режим:темозоломид 75 мг/м2/сут (капсулы по 20 мг, 100 мг, 250 мг) внутрь на фоне ЛТ в течение всего курса ЛТ, но не более 49 дней темозоломид + ломустин* темозоломид 100 мг/м2/сут (капсулы по 20 мг, 100 мг, 250 мг) внутрь во 2–6 дни ЛТ; ломустин 100 мг/м2/сут (капсулы по 40 мг) внутрь в 1-й день ЛТ; переход к адъювантной терапии через 6 недель: темозоломид 75 мг/м2/сут (капсулы по 20 мг, 100 мг, 250 мг) внутрь на фоне ЛТ (исключая выходные и праздничные дни) в первые и последние 2 недели ее проведения 2 Последовательная ЛТ и системная терапия 3 Адъювантная терапия: предпочтительный режим: альтернативный режим: темозоломид* (6 курсов): темозоломид 150 мг/м2/сут (капсулы по 20 мг, 100 мг, 250 мг) внутрь в 1–5 дни 1-го курса; темозоломид + ломустин (до 6 курсов)*: темозоломид 100 мг/м2/сут (капсулы по 20 мг, 100 мг, 250 мг) внутрь во 2–6 дни; Национальный правовой Интернет-портал Республики Беларусь, 01.08.2026, 11-3/45112 26 затем при приемлемой токсичности: темозоломид 200 мг/м2/сут (капсулы по 20 мг, 100 мг, 250 мг) внутрь в 1–5 дни курса; курсы ХТ раз в 4 недели ломустин 100 мг/м 2/сут (капсулы по 40 мг) внутрь в 1-й день; курсы ХТ раз в 6–7 недель ______________________________ * 12 курсов ХТ применимы у пациентов, не получавших одновременную ЛТ и системную терапию на основе темозоломида. Приложение 8 к клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с новообразованиями центральнойнервной системы» СХЕМЫ системной терапии в случаях рецидива (прогрессирования) диффузных глиом № п/п Схемы терапии 1 Темозоломид 150 мг/м 2/сут (капсулы по 20 мг, 100 мг, 250 мг) внутрь в 1–5 дни 1-го курса; затем при приемлемой токсичности: темозоломид 200 мг/м2/сут (капсулы по 20 мг, 100 мг, 250 мг) внутрь в 1–5 дни курса; курсы терапии раз в 4 недели 2 Темозоломид 50 мг/м2/сут (капсулы по 20 мг, 100 мг, 250 мг) внутрь 3 PCV: прокарбазин 60 мг/м2/сут (капсулы по 50 мг) внутрь в 8–21 дни курса; ломустин 110 мг/м2/сут (капсулы по 40 мг) внутрь в 1-й день курса; винкристин 1,4 мг/м2/сут при максимальной дозе 2 мг/м2 (раствор для внутривенного введения 0,5 мг/мл 1 мл; раствор для внутривенного введения 0,5 мг/мл 2 мл) внутривенно в 8-й и 29-й дни курса; курсы терапии раз в 6–8 недель 4 Ломустин 110 мг/м2 (капсулы по 40 мг) внутрь в 1-й день курса; курсы терапии раз в 42 дня 5 Кармустин 200 мг/м2 при максимальной кумулятивной дозе 1500 мг/м2 (порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инфузий по 100 мг) внутривенно в 1-й день курса; курсы терапии раз в 42 дня Приложение 9 к клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с новообразованиями центральнойнервной системы» СХЕМЫ терапии при лимфомах ЦНС № п/п Схемы терапии 1 Метотрексат 8000 мг/м 2 (раствор для инъекций 10 мг/мл во флаконах по 1 мл и 5 мл; порошок лиофилизированный (лиофилизат) для приготовления раствора для инъекций 10 мг, 50 мг, 1000 мг) внутривенно в 1-й день курса в течение 4 ч; кальция фолинат 30 мг/м2 (порошок лиофилизированный для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 100 мг 20 мл; порошок лиофилизированный для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 50 мг 10 мл; раствор для внутривенного и внутримышечного введения 10 мг/мл 3 мл, 5 мл, 10 мл) 4 раза в сутки внутривенно через 24 ч после начала введения метотрексата, 6 введений; Национальный правовой Интернет-портал Республики Беларусь, 01.08.2026, 11-3/45112 27 ритуксимаб 375 мг/м 2 (концентрат для приготовления раствора для инфузий 10 мг/мл 10 мл, 30 мл, 50 мл) внутривенно на 3-й день курса; курсы терапии раз в 14 дней 2 Метотрексат 8000 мг/м2 (раствор для инъекций 10 мг/мл во флаконах по 1 мл и 5 мл; порошок лиофилизированный (лиофилизат) для приготовления раствора для инъекций 10 мг, 50 мг, 1000 мг) внутривенно в 1-й и 15-й дни курса в течение 4 ч; кальция фолинат 30 мг/м2 (порошок лиофилизированный для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 100 мг 20 мл; порошок лиофилизированный для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 50 мг 10 мл; раствор для внутривенного и внутримышечного введения 10 мг/мл 3 мл, 5 мл, 10 мл) 4 раза в сутки внутривенно через 24 ч после начала введения метотрексата, 6 введений; ритуксимаб 375 мг/м2 (концентрат для приготовления раствора для инфузий 10 мг/мл 10 мл, 30 мл, 50 мл) внутривенно на 3-й, 10-й, 17-й, 24-й дни курса (до 8 введений); темозоломид 150 мг/м2/сут (капсулы по 20 мг, 100 мг, 250 мг) внутрь в 7–11 дни курса 3 Метотрексат 3500 мг/м2 (раствор для инъекций 10 мг/мл во флаконах по 1 мл и 5 мл; порошок лиофилизированный (лиофилизат) для приготовления раствора для инъекций 10 мг, 50 мг, 1000 мг) внутривенно в 1-й день курса; кальция фолинат 30 мг/м2 (порошок лиофилизированный для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 100 мг 20 мл; порошок лиофилизированный для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 50 мг 10 мл; раствор для внутривенного и внутримышечного введения 10 мг/мл 3 мл, 5 мл, 10 мл) 4 раза в сутки внутривенно через 24 ч после начала введения метотрексата, 6 введений; ритуксимаб 375 мг/м2 (концентрат для приготовления раствора для инфузий 10 мг/мл 10 мл, 30 мл, 50 мл) внутривенно в 0-й день курса; темозоломид 150 мг/м2/сут (капсулы по 20 мг, 100 мг, 250 мг) внутрь в 1–5 дни курса; курсы терапии раз в 21 день 4 Ритуксимаб 375 мг/м2 (концентрат для приготовления раствора для инфузий 10 мг/мл 10 мл, 30 мл, 50 мл) внутривенно; метотрексат 3500 мг/м2 (раствор для инъекций 10 мг/мл во флаконах по 1 мл и 5 мл; порошок лиофилизированный (лиофилизат) для приготовления раствора для инъекций 10 мг, 50 мг, 1000 мг) внутривенно в 1-й день курса в течение 2 ч; кальция фолинат 30 мг/м2 (порошок лиофилизированный для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 100 мг 20 мл; порошок лиофилизированный для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 50 мг 10 мл; раствор для внутривенного и внутримышечного введения 10 мг/мл 3 мл, 5 мл, 10 мл) 4 раза в сутки внутривенно через 24 ч после начала введения метотрексата, 6 введений; цитарабин 2000 мг/м2 (порошок лиофилизированный (лиофилизат) для приготовления раствора для инъекций 100 мг, 1000 мг; раствор для инъекций 20 мг/мл 5 мл) каждые 12 ч внутривенно 2–3-й дни (4 введения). ХТ курсы терапии раз в 14–21 день, до 4–6 курсов Приложение 10 к клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с новообразованиями центральнойнервной системы» ПРОТОКОЛ (R)-MPV-AraC при лимфомах ЦНС 5 курсов: ритуксимаб 500 мг/м2 (концентрат для приготовления раствора для инфузий 10 мг/мл 10 мл, 30 мл, 50 мл) внутривенно в 1-й день; прокарбазин 100 мг/м2/сут (капсулы по 50 мг) внутрь в 1–7-й дни 1-го, 3-го, 5-го курсов; винкристин 1,4 мг/м2 (максимум до 2,8 мг) (раствор для внутривенного введения 0,5 мг/мл 1 мл; раствор для внутривенного введения 0,5 мг/мл 2 мл) внутривенно во 2-й день; метотрексат 3500 мг/м2 (раствор для инъекций 10 мг/мл во флаконах по 1 мл и 5 мл; порошок лиофилизированный (лиофилизат) для приготовления раствора для инъекций 10 мг, 50 мг, 1000 мг) внутривенно 2 часа во 2-й день; кальция фолинат 25 мг (порошок лиофилизированный для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 100 мг 20 мл; порошок лиофилизированный для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 50 мг 10 мл; раствор для внутривенного Национальный правовой Интернет-портал Республики Беларусь, 01.08.2026, 11-3/45112 28 и внутримышечного введения 10 мг/мл 3 мл, 5 мл, 10 мл) внутриве нно в 3-й день через 24 часа после метотрексата, а затем каждые 6 часов до достижения уровня метотрексата < 0,05 мкмоль/л или кальция фолинат в дозе 30 мг/м2 (порошок лиофилизированный для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 100 мг 20 мл; порошок лиофилизированный для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 50 мг 10 мл; раствор для внутривенного и внутримышечного введения 10 мг/мл 3 мл, 5 мл, 10 мл) каждые 6 часов – 6 введений; курсы ХТ каждые 14 дней    Полный ответ Частичный ответ Стабилизация/ Прогрессирование  + 2 курса (R)-MPV   Полный ответ Неполный ответ   WBRT 23,4 Гр WBRT 45 Гр (c учетом буста) AraC (2 курса): цитарабин 3000 мг/м2/сут (порошок лиофилизированный (лиофилизат) для приготовления раствора для инъекций 100 мг, 1000 мг; раствор для инъекций 20 мг/мл 5 мл) внутривенно в 1, 2-й дни; курсы ХТ каждые 28 дней Приложение 11 к клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с новообразованиями центральнойнервной системы» СХЕМЫ терапии при рецидивах лимфомы ЦНС № п/п Схемы терапии 1 R-DeVIC Ритуксимаб 375 мг/м2 (концентрат для приготовления раствора для инфузий 10 мг/мл 10 мл, 30 мл, 50 мл) внутривенно в день, предшествующий началу цикла ХТ в режиме (R)-DeVIC; карбоплатин 200 мг/м2 (концентрат для приготовления раствора для инфузий 10 мг/мл 5 мл, 15 мл, 45 мл) внутривенно в 1-й день; дексаметазон 40 мг в сутки (раствор для инъекций 4 мг/мл 1 мл, 2 мл) в 1–3 дни; ифосфамид 1000 мг/м2 (порошок для приготовления раствора для инфузий 500 мг, 1000 мг) внутривенно в 1–3 дни; месна (раствор 100 мг/мл 4 мл) внутривенно в дозе 20 % от дозы ифосфамида в начале инфузии, затем – в дозе 100 % от дозы ифосфамида в виде 24-часовой инфузии и по окончании введения ифосфамида введение препарата месны продолжают еще 6–12 ч в той же дозе; этопозид 67 мг/м2 (раствор для инъекций 20 мг/мл, концентрат для приготовления раствора для инфузий 20 мг/мл) внутривенно в 1–3 дни. курсы ХТ каждый 21 день 2 R-MBVP ритуксимаб 500 мг/м2 (концентрат для приготовления раствора для инфузий 10 мг/мл 10 мл, 30 мл, 50 мл) внутривенно в день, предшествующий началу цикла ХТ; метотрексат 3500 мг/м2 (раствор для инъекций 10 мг/мл во флаконах по 1 мл и 5 мл; порошок лиофилизированный (лиофилизат) для приготовления раствора для инъекций 10 мг, 50 мг, 1000 мг) внутривенно 2 часа в 1-й и 15-й дни курса в течение 2 ч; кальция фолинат 25 мг (порошок лиофилизированный для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 100 мг 20 мл; порошок лиофилизированный для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 50 мг 10 мл; раствор для внутривенного и внутримышечного введения 10 мг/мл 3 мл, 5 мл, 10 мл) внутривенно в 3-й день через 24 часа после метотрексата, а затем каждые 6 часов до достижения уровня метотрексата 50 % по отношению к сканированию до лечения, сохраняющееся не менее 4 недель; нет прогрессирования неизмеримых** поражений; отсутствие новых поражений; стабильные или уменьшающиеся не накапливающие КВ поражения (на Т2-ВИ/FLAIR) по отношению к сканированию до лечения на той же или меньшей дозе кортикостероидов; клиническая симптоматика стабильна или с улучшением 3 Стабилизация Должны быть соблюдены все условия: не подходит под критерии полной, частичной регрессии или прогрессирования;стабильные или уменьшающиеся не накапливающие КВ поражения (на Т2-ВИ/FLAIR) по отношению к сканированию до лечения на той же или меньшей дозе кортикостероидов Национальный правовой Интернет-портал Республики Беларусь, 01.08.2026, 11-3/45112 32 4 Прогрессирование Любое из следующих условий: увеличение суммы произведений двух максимальных взаимно перпендикулярных размеров накапливающих КВ опухолей > 25 % по отношению к наименьшей сумме произведений, полученной до начала лечения (если опухоли не уменьшались) или при наилучшей регрессии, на стабильной или увеличивающейся дозе кортикостероидов; значительное увеличение не накапливающего КВ поражения на Т2-ВИ/FLAIR по отношению к сканированию до лечения или наилучшей регрессии, на стабильной или увеличивающейся дозе кортикостероидов, не вызванное сопутствующими заболеваниями и последствиями самого лечения (постоперационные, постлучевые изменения, ишемия, инфекция, другое); любые новые поражения; явное нарастание клинической симптоматики, не обусловленное другими причинами, кроме опухоли, или изменением дозы кортикостероидов; явное прогрессирование неизмеримых поражений ______________________________ * При множественных накапливающих КВ опухолях рекомендуется включать в измерение от 2 до 5 опухолей наибольшего размера. ** К неизмеримым поражениям относят те, которые можно измерить лишь в одном направлении, образования с нечеткими границами или максимальным размером менее 1 см. Приложение 14 к клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с новообразованиями центральнойнервной системы» КРИТЕРИИ для оценки эффективности лечения (D.Macdonald, 1990) № п/п Степень регрессии Критерии 1 Полная Должны быть соблюдены в се условия: полное исчезновение всех накапливающих КВ опухолей, сохраняющееся не менее месяца; пациент не принимает кортикостероиды; неврологическая симптоматика стабильна или с улучшением 2 Частичная Должны быть соблюдены все условия: уменьшение произведения двух максимальных взаимно перпендикулярных размеров накапливающей КВ опухоли > 50 %, сохраняющееся не менее месяца; кортикостероиды в стабильной или снижающейся дозе; неврологическая симптоматика стабильна или с улучшением 3 Стабилизация Клинически стабильное состояние, не подходящее под критерии полной, частичной регрессии или прогрессирования 4 Прогрессирование Увеличение произведения двух максимальных взаимно перпендикулярных размеров накапливающей КВ опухоли > 25 %, или появление новых опухолей, или нарастание неврологических расстройств и прием кортикостероидов в стабильной или увеличивающейся дозе