Нестероидные противовоспалительные средства

НПВС получили распространённое применение в терапии множества заболеваний, которые сопровождаются воспалительным синдромом.

Классификация

По химическому строению

  • Карбоновые кислоты
    • Производные салициловой кислоты: аспирин, салициламид, салсалат, дифлунисал
    • Производные уксусной кислоты: ацеклофенак, индометацин, диклофенак, кеторолак, толметин, сулиндак, этодолак
    • Производные пропионовой кислоты: ибупрофен, кетопрофен, напроксен
    • Производные никотиновой кислоты: нифлумовая кислота
  • Энолиновые кислоты
    • Пиразолоны: фенилбутазон, азапропазон
    • Оксикамы: пероксикам, мелоксикам, теноксикам
  • "Коксибы": целекоксиб, эторикоксиб
  • Другие
    • Сульфаниламиды: нимесулид
    • Алканоны: набуметон

По селективности

  • Неселективные ЦОГ-1 + ЦОГ-2
  • Селективные ЦОГ-1: аспирин в малых дозах
  • Селективные ЦОГ-2
    • Коксибы
    • Мелоксикам
    • Этодолак
    • Нимесулид
    • Набуметон

Группа анальгетики-антипиретики (ненаркотические)

  • Производные анилина: парацетамол
  • Производные антрановой кислоты: мефенасовая кислота, меклофенамовая кислота
  • Производные пиразолона: метамизол, аминофеназон (амидопирин), пропифеназон
  • Производные уксусной кислоты: кеторолак

Ненаркотические анальгетики-антипиретики выделены в отдельную группу, т.к. имеют либо слабое противовоспалительное действие: парацетамол, метамизол (анальгин); либо имеют выраженные побочные эффекты при длительном применении - кеторолак.

Механизм действия и эффекты

Механизм действия всех НПВС - ингибирование циклооксигеназ (ЦОГ)

Необходимые эффекты НПВС:

  • Противовоспалительное
  • Анальгезирующее
  • Жаропонижающее

Данные эффекты обусловлены ингибированием ЦОГ-2, побочные же эффекты связаны в основном с ингибированием ЦОГ-1.

Иные эффекты НПВС:

  • Антиагрегантное - только у аспирина, который необратимо (на 48 часов и более) ингибирует тромбоксан А2.
  • Проагрегантное (повышение агрегации) - при ингибировании простациклина, проявляется у селективный ингибиторов ЦОГ-2
  • Иммуносупрессивное - индометацин, диклофенак, аспирин - нарушение контакта иммунокомпетентных клеток с антигенами

По убыванию противовоспалительной активности НПВС располагаются в следующем порядке: индометацин > флурбипрофен > диклофенак > пироксикам > кетопрофен > напроксен > фенилбута- зон > ибупрофен > метамизол натрия > ацетилсалициловая кислота.

По жаропонижающей активности НПВС можно расположить в следующем порядке: диклофенак > пироксикам > метамизол натрия > индометацин > напроксен > ибупрофен > фенитбутазон > ацетилсалициловая кислота.

По убыванию анальгетического действия НПВС располагаются в следующем порядке: кеторолак > диклофенак > индометацин > флурбипрофен > метамизол натрия > пироксикам > напроксен > ибупрофен > фенилбутазон > ацетилсалициловая кислота > кетопрофен.

Примерная анальгетическая активность некоторых НПВС (по А. Г. Вознесенскому): кеторолак 30 мг > (кетопрофен 25 мг = ибупрофен 400 мг; флурбипрофен 50 мг) > (аспирин 650 мг = парацетамол 650 мг = фенопрофен 200 мг = напроксен 250 мг = этодолак 200 мг = диклофенак 50 мг = мефенамовая кислота 500 мг) > набуметон 1000 мг.
Наиболее мощный анальгезирующий эффект проявляет кеторолак (30 мг кеторолака, введённого в/м, эквивалентны 12 мг морфина), затем - производные пропионовой кислоты: кетопрофен и его производное декскетопрофен.

Фармакокинетика

  • Хорошее всасывание из ЖКТ
  • 90% связывание с белками, что обуславливает многочисленные лекарственные взаимодействия
  • Проникают в мягкие ткани, синовиальную жидкость
  • Метаболизм в печени до неактивных форм, выведение г.о. почками

Побочные реакции

  • При ингибировании ЦОГ-1: гастропатии - ЖКК, перфорации; снижение агрегации тромбоцитов; аспириновая бронхиальная астма
  • При ингибировании ЦОГ-2: повышение агрегации - тромбозы; ОПН; бесплодие (обратимое)
  • У производных пиразолона: гематотоксичность - агранулоцитоз, риск вторичной инфекции
  • Аспирин: синдром Рэя у детей - энцефалопатия, жировая дистрофия печени и почек
  • Острая почечная недостаточность из-за блока простациклинов, которые расширяют сосуды
  • Гепатотоксичность: чаще у диклофенака
  • Поражение кожи и слизистых: обратимые, при длительном лечении от 1-3 недель
  • Фотосенсибилизация
  • Анафилактические реакции - редко
  • Нарушения ЦНС - часто у индометацина
  • Тератогенное действе

Риск НПВС-ассоциированных гастропатий

Взаимодействие

  • Метаболиты при взаимодействии с алкоголем становятся гепатотоксичными
  • НПВС ослабляют действие антигипертензивных
  • Т.к. ослабляется действие иАПФ и диуретиков - утяжеление ХСН

Противопоказания

  • ЯБЖ, ДПК - в стадии обострения
  • Лейкопения
  • ОПН
  • Первый триместр беременности - тератогенные эффекты
  • Последний триместр беременности - риск слабости родовой деятельности
  • Лактация
  • Аспирин детям до 18 лет

Показания

  • Коллагенозы
  • Заболевания опорно-двигательного аппарата: миозиты, тендовагиниты, травмы, остеоартриты
  • Неврологические заболевания: невралгии, радикулиты
  • Болевой синдром
  • Снижение температуры: более 38-38.5, на нормальную не действуют
  • Снижение риска тромбообразования (аспирин)

В отличии от наркотических, НПВС

  • Устраняют менее интенсивные боли: головные, зубные, мышечнын, суставные, менструальные.
  • Устраняют боли г.о. воспалительного характера.
  • Не обладают зависимостью, нет антагонистов, не угнетают кашлевой и дыхательный центры, не вызывают запоры.

Парацетамол

Парацетамол ингибирует ЦОГ-3, который является изоформой ЦОГ-1 в ЦНС. Т.к. обладает только центральным действием, то нет ульцерогенного эффекта, нет влияния на агрегацию, тонус матки, нет противовоспалительной активности.

Фармакокинетика

  • Хорошо всасывается
  • 15% связь с белками
  • Терапевтическая концентрация - 10-15 мг/кг
  • С грудным молоком выделяется < 1%

Один из наиболее безопасных жаропонижающих.
Единственная опасность при передозировке - гепатотоксичность. Антидот - АЦЦ (флуимуцил, ацетилцистеин), вводится внутривенно, восстанавливает глутатион в печени.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.